Les complémentaires santé

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?

Il existe plusieurs types de complémentaires santé.

• Les complémentaires santé régies par le Code de la mutualité qui fonctionnent grâce à la solidarité et l'entraide de tous.

Dans ces complémentaires santé, le risque maladie est mutualisé entre les adhérents et les coûts répartis de manière solidaire : le système est fondé sur une solidarité entre malades et bien-portants et une solidarité inter-générations entre cotisants. Aucun questionnaire de santé n'est demandé aux adhérents.

Les complémentaires santé régies par le Code de la mutualité ne peuvent pas réaliser de bénéfices. Les excédents réalisés sont investis pour servir à améliorer les prises en charge et les services ou encore à développer des services de soins et d'accompagnement mutualistes.

Les complémentaires santé régies par le Code de la mutualité fonctionnent selon un principe démocratique d’égalité entre les adhérents : « un adhérent, une voix ». Elles sont fédérées au sein de la fédération nationale de la mutualité française (FNMF).

• Les sociétés d’assurance régies par le Code des assurances : ce sont des sociétés de capitaux à but commercial qui peuvent réaliser des bénéfices.

• Les institutions de prévoyance.

Comment bénéficier d’une complémentaire santé ?

Il existe trois façons principales d’avoir accès à une complémentaire santé :

• en souscrivant un contrat santé individuel ;
• en bénéficiant de l’adhésion à une complémentaire santé par le biais de son employeur ayant lui-même passé un contrat collectif avec une complémentaire santé ;
• en bénéficiant de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) destinée aux personnes ayant de faibles ressources. C’est une protection complémentaire gratuite et renouvelable. Les soins des bénéficiaires sont pris en charge à 100 % sans avance de frais, y compris pour la part non remboursée par la Sécurité sociale et le forfait journalier hospitalier.

Les complémentaires santé, qu’elles soient régies par le Code de la mutualité ou pas, proposent également des contrats de prévoyance. Il s’agit de contrats proposant de prendre en charge sous conditions une partie des frais engendrés par des situations telles que le handicap, le décès, la perte d’autonomie.

Etre aidé pour payer une adhésion à une complémentaire santé

Les personnes dont les ressources sont faibles, mais légèrement supérieures au plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), peuvent bénéficier d'une aide au financement de leur couverture maladie complémentaire : l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS).

Cette aide se présente sous la forme d’une attestation-chèque délivrée par l’Assurance maladie dont le montant annuel est de 550 € pour les personnes de plus de 60 ans.

Depuis le 1er juillet 2015, pour bénéficier de l’ACS et de la réduction sur le prix de votre complémentaire santé, il est nécessaire de choisir un des contrats sélectionnés au titre de l'ACS, figurant sur la liste des offres (PDF, 297 Ko) publiée par arrêté.

Pour en savoir plus sur l’aide au paiement d’une complémentaire santé et ce qui a changé depuis le 1er juillet 2015, consulter le site de l’Assurance maladie ou bien le site dédié à l'ACS.

Pour quelles demandes d’adresser à sa complémentaire santé ?

Pour une aide exceptionnelle

Les complémentaires santé régies par le Code de la mutualité disposent d’un fonds d’action sociale. Ce fonds est utilisé pour aider les adhérents, sous conditions de ressources, dans des aspects non pris en compte par le contrat santé (par exemple : du matériel médical non pris en charge par la complémentaire santé…).

Pour une prestation d’aide à domicile en cas de retour à domicile après une hospitalisation

Il est possible que votre contrat santé propose de payer l’intervention d’un service d’aide à domicile pendant un nombre déterminé d’heures en cas de retour à votre domicile après une hospitalisation.

Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

Les complémentaires santé régies par le code de la mutualité gèrent également des services de soins, des centres de santé, des maisons de retraite médicalisées afin de proposer un accès aux soins de qualité. Les complémentaires santé peuvent passer des conventions de tiers payant avec les professionnels de santé et établissements de soins pour que leurs adhérents puissent se soigner sans avance d’argent : hôpitaux, cliniques, pharmacies, laboratoires, cabinets de radiologie, centres optiques…